发证机构名称

从业证编号

内盲按[   ]第  号

姓名   

曾用名

性别

民族

二

寸

彩

照

文化程度

出生年月

身份证号码

家庭地址

邮政编码

残疾人证号码

暂住证号码

职业资格证号码

健康证号码

本人电话

户口所在地

本人

工作

简历

有无从业机构和从业机构名称

（公章）

                                                   年   月   日

发证

单位

意见

（公章）

年   月   日

备注

填表说明

本表一式四联，本人、从业机构、发证单位、自治区盲人按摩服务中心各留存一份